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湖南康雅医院是由湖南省卫计委批准、
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心梗发作难救治,PICCO相助渡难关

2018-05-29湖南康雅医院343

一个不可能完成的任务

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不久前八十多岁高龄的杨嗲因为急性下壁心肌梗死,心源性休克入住ICU。这是一种非常凶险的疾病,治疗首选PCI或溶栓开通责任血管恢复心肌血供,否则死亡率极高,但杨嗲却有禁忌症不能进行PCI和溶栓。一个巨大的难题摆在面前,如何以幸存的少量心肌承担起似乎不可能完成的任务。

各种问题摆在眼前

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杨嗲嗲入ICU时烦躁,无尿,皮肤发凉,应用12ug/kg*min的多巴胺,心率70次/分,中心静脉压已经达到16mmhg,但血压仅能维持在80/44mmhg左右,每一个表现无不在说明病情非常危险,随时可能进入休克失代偿期,多器官功能衰竭甚至死亡。怎样才能纠正休克?怎样才能改善心脏泵血功能?

梗死部位在右心,右心的泵血能力弱,但它又是血液回流左心的必经之路。对于右心衰竭,常规要补液提高右心前负荷从而提高右心排血量提升血压,但现在中心静脉压已明显升高了,还能不能补液?另外一种方法可以增强心肌收缩力及提高心率增加心输出量,提高血压,但心梗的病人过分提高心肌收缩力及增加心率也是有害的,现在的情况能不能继续增加强心药物用量?血压过低,可以使用血管收缩药物,但过强地收缩血管可能引起肺动脉剧烈收缩,右心后负荷增加,右心泵血量反而下降,多大的剂量才是最佳剂量?也可以24小时守候在杨嗲身边观察各项指标及对治疗的反应,可以用彩超大致评估心功能、血容量和肺水含量,可以用血气分析评估组织灌注情况,可以用肝肾功能评估脏器受损情况,可以做支腿抬高试验、补液实验了解机体对容量的反应性。但这一切都只能给一个大致的参考,而杨嗲的身体现在非常脆弱,少量的液体出入或药物调整都可能产生巨大的影响,甚至直接导致心脏功能崩溃!

PICCO技术战胜“死神”!

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ICU张友其副主任仔细查看了杨嗲的情况后当即决定,马上进行PICCO监测。在科室同事的共同努力下迅速完成了PICCO监测的各项准备。根据PICCO提供的心输出量、舒张末期心室容积、血管外肺水、外周血管阻力、每搏量变异率等指标,大家逐渐发现杨嗲的CVP波动在21mmhg左右才能保证足够的心排血量而不伴有血管外肺水含量的增多。ICU团队开始了在一般情况下看似不可理喻的治疗:在患者无尿情况下大量补液,正平衡约一万一千毫升。而这正是杨嗲治疗的一个转折点,在经历了气管插管、呼吸机辅助呼吸,持续床边血液滤过治疗,无创呼吸机辅助呼吸等一系列治疗措施后,杨嗲的身体逐渐开始恢复,心脏情况逐渐趋于稳定,尿量恢复正常。近期有望回到普通病房继续治疗。

附:PICCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合,用于进一步的测量血液动力监测和容量管理。


撰稿:李卫涛

摄影:李卫涛

编辑:徐紫琼

编审:单奕弈



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